TEM signifie Threat and Error Management (Gestion des Menaces et des Erreurs).

Philosophie : Approche proactive pour identifier, gérer et récupérer les menaces et erreurs avant qu’elles ne compromettent la sécurité. L’objectif n’est pas d’éliminer les erreurs (impossible), mais de les maîtriser et d’en réduire l’impact.

Une menace est un facteur externe qui augmente le risque d’erreur ou réduit la performance du contrôleur.

Catégories de menaces :

• Environnementales : météo, luminosité, bruit
• Techniques : pannes, défaillances systèmes
• Opérationnelles : trafic imprévu, procédures changeantes
• Humaines : stress, fatigue, surcharge

Exemples de menaces en ATC :

• Météo : brouillard dense, orages, vents forts
• Pannes : radar, communication radio, systèmes automatisés
• Surcharge de trafic et pression temporelle
• Fatigue en fin de quart de travail
• Procédures ambiguës ou NOTAMs complexes
• Trafic non conforme ou imprévisible
• Coordination défaillante entre secteurs

Typologie des erreurs :

• Erreur de compétence : mauvaise utilisation d’un outil (formation insuffisante)
• Erreur de perception : mauvaise lecture d’affichage (fatigue, surcharge visuelle)
• Erreur de communication : autorisation mal comprise (manque de feedback)
• Erreur de jugement : décision inadaptée (pression temporelle, stress)
• Violation : contournement volontaire d’une règle (habitude, confiance excessive)

Un état indésirable est une situation dégradée résultant d’une erreur non détectée ou mal gérée, qui menace directement la sécurité.

Exemples :

• Perte de séparation entre aéronefs
• Mauvais calage altimétrique
• Confusion de trajectoires
• Incursion sur piste
• Autorisation contradictoire

Criticité : Si non récupéré rapidement, un état indésirable peut évoluer vers un incident ou accident.

Les 5 étapes du processus TEM :

• 1. Identification des menaces : observer et anticiper les facteurs de risque
• 2. Prévention/Réduction : mettre en place des stratégies préventives
• 3. Détection des erreurs : surveiller et identifier rapidement les erreurs
• 4. Gestion des erreurs : corriger avant création d’état indésirable
• 5. Récupération d’état indésirable : revenir rapidement à une situation sûre

Synthèse : Anticiper → Détecter → Corriger → Récupérer

Méthodes d’identification des menaces :

• Briefing pré-prise de poste : analyse de la situation prévue
• Analyse météorologique : conditions actuelles et prévisions
• Planification du trafic : charge prévue, situations complexes
• Discussion d’équipe (TRM) : partage des observations
• Vérification des NOTAMs : restrictions, procédures spéciales
• État des équipements : pannes connues, limitations

Situation : Brouillard dense en approche finale, trafic intense

Application TEM :

• Identification : analyse météo préalable, briefing d’équipe sur la réduction de visibilité
• Prévention : espacements accrus entre aéronefs, communication plus lente et claire, vigilance renforcée
• Détection : surveillance mutuelle entre contrôleurs, cross-check systématique
• Gestion : confirmation systématique des altitudes et positions, reformulation des clairances
• Récupération : corrections immédiates si confusion détectée, procédures d’urgence si nécessaire

Méthodes de détection des erreurs :

• Surveillance mutuelle : chaque contrôleur observe le travail des collègues
• Feedback rapide et non punitif : signalement immédiat et constructif
• Cross-check vocal : vérification croisée des clairances critiques
• Systèmes d’alerte automatisés : STCA, APM, MSAW
• Procédures standard : checklists, read-back obligatoire
• Pauses cognitives : moments de recul pour évaluer la situation

Stratégies de récupération :

• Actions correctives immédiates : altitude/cap d’urgence, instructions précises
• Communication claire et directe : informer rapidement les aéronefs concernés
• Coordination avec collègues : alerter l’équipe, demander assistance si nécessaire
• Application des procédures d’urgence : protocoles établis pour situations critiques
• Débriefing post-incident : analyse non punitive pour apprentissage collectif
• Documentation : rapport d’incident pour amélioration continue du système

TRM et TEM sont complémentaires et indissociables :

• TRM (Team Resource Management) : renforce la coopération, la communication et la conscience de la situation collective
• TEM (Threat and Error Management) : fournit une structure défensive pour gérer les menaces et erreurs opérationnelles

Ensemble : ils assurent la résilience humaine du système ATC. Le TRM crée l’environnement de coopération nécessaire, tandis que le TEM fournit la méthodologie opérationnelle.

Analogie : TRM + TEM = système immunitaire humain du contrôle aérien

La Just Culture (culture juste) est une philosophie où l’erreur non intentionnelle n’est pas punie, mais analysée pour apprendre collectivement.

Principes :

• Distinction entre erreur honnête et violation intentionnelle
• Transparence et signalement encouragés
• Analyse non punitive des incidents
• Apprentissage collectif privilégié
• Le contrôleur devient acteur de la sécurité, non simple exécutant

Importance pour le TEM : Sans Just Culture, les erreurs seraient dissimulées par peur de sanctions, empêchant le système d’apprendre et de s’améliorer.

Erreur Acceptable (protégée par la Just Culture) :

• Erreur humaine honnête et involontaire
• Prise de risque calculée dans l’intérêt de la sécurité
• Erreur commise malgré formation et procédures suivies
• Signalement transparent et immédiat

Violation Inacceptable (nécessite mesures disciplinaires) :

• Violation intentionnelle et délibérée des règles
• Négligence grave et répétée
• Comportement imprudent conscient
• Dissimulation d’erreurs ou incidents
• Non-respect systématique des procédures de sécurité

Le TEM transforme le contrôleur :

• D’un simple exécutant → à un acteur proactif de la sécurité
• D’un technicien isolé → à un membre d’équipe coopératif
• D’un agent craignant l’erreur → à un professionnel qui apprend de l’erreur

Nouveau rôle :

• Identifier activement les menaces
• Surveiller et corriger les erreurs (siennes et celles des autres)
• Partager les retours d’expérience
• Contribuer à l’amélioration continue du système
• Participer à une culture de sécurité collective

Cette analogie illustre leur fonction protectrice complémentaire :

Comme un système immunitaire :

• Détection : identifier les menaces et erreurs (agents pathogènes)
• Défense : activer les barrières protectrices (procédures, coopération)
• Réponse : corriger et récupérer les situations dégradées
• Mémoire : apprendre des incidents passés pour renforcer les défenses futures
• Adaptation : évoluer face à de nouvelles menaces

TRM + TEM : créent un système auto-régulateur et résilient qui protège continuellement la sécurité aérienne, même face à des situations imprévues.